摘要:目的探讨前路减压融合内固定治疗神经根型颈椎病的方法和效果。方法采用前路减压融合内固定治疗神经根型颈椎病21例。结果平均随访5.5个月,按JOA评分评价手术效果,术前平均13.4分,术后平均15.5分。结论前路手术治疗神经根型颈椎病疗效好,安全,可靠。关键词:神经根 颈椎病 前路手术颈椎病以神经根型多见,症状重,保守治疗疗效欠佳者须手术治疗。我院自2004年5月至2008年3月,采用前路减压融合内固定手术治疗神经根型颈椎病21例,效果良好,报告如下。1 临床资料1.1 一般资料:男11例,女10例,年龄30-68岁,平均49.2岁。病变累及单一节段18例,其中C4、5 2例,C5、6 10例,C6、7 3例;累及两个节段3例,分别为C4、5及C5、6 1例,C6、7及C5、6 2例。发病时间20d-13个月,平均7.2个月。合并脊髓型颈椎病2例。1.2 临床表现:21例均累及单侧上肢,其中左11例,右10例。主诉肩部不适疼痛9例,上肢疼痛12例,上肢无力1例,合并眩晕2例,合并上肢麻木感觉改变2例。查体:颈椎棘突或棘突旁压痛8例,臂丛牵拉试验阳性16例,受累区域感觉减退11例,感觉过敏2例,三角肌和肱二头肌肌力减退各1例,肱三头肌肌力正常。肱二头肌和肱三头肌腱反射异常4例,Hoffman征阳性1例,Babinski征阳性2例,踝阵挛2例。1.3 影像学检查:21例均行X线片及MRI检查。正位X线片可见椎间隙减小,钩椎关节增生;侧位X线片见颈椎生理曲度改变,病变椎间隙变窄,骨质增生;斜位X线片见椎间孔变窄。MRI可见颈椎间盘突出,偏向患侧压迫神经根出口处。1.4 手术方法及手术后处理1.4.1全身麻醉,平卧,颈部略过伸,颈下填实固定。1.4.2 沿颈横纹在颈部一侧做5cm切口,钝性分离软组织、血管鞘,暴露病变节段椎体和椎间盘前方,用1.5cm长金属针头插入椎间隙,c形臂定位。1.4.3 前路减压:病变间隙间盘前方用尖头刀切除部分椎间盘髓核钳取出部分髓核,用不同角度锐利刮匙刮除残留髓核及软骨板,椎板咬骨钳及刮匙去除病变患侧方潜行减压,去除增生的钩椎关节,侧方减压的范围为钩椎关节向外5-6mm,这样既保证了神经根管彻底减压,又可以防止损伤椎动脉,潜行减压过程沿骨面进行,具有较高安全性。1.4.4植骨块制备和嵌入或cage植骨:1)暴露髂骨内外板后,根据量出的骨槽大小凿取三面皮质骨髂骨块,修剪成楔形。每间隙厚度为1cm+2-3mm。厚度应达到椎体后1/3,在椎间隙撑开状态下,在椎间隙撑开状态下,将cage放入骨槽中。1.4.5固定带锁钢板:将选定钢板预弯后经螺钉固定于减压槽上下方椎体上,并通过锁钉锁固。C臂X线机透视证实螺钉未进入椎间隙,钢板无偏斜,椎间隙无过撑后,用盐水冲洗创口并负压引流,缝合颈前深筋膜,并逐层缝合刀口.术后,颈托固定,3天下地活动,常规应用抗生素,神经脱水剂,地塞米松针3-5d.定期复查颈椎正侧位X线片,了解内植物位置,植骨融合及颈椎生理曲度。1.5 结果肩部及上肢疼痛者,手术后症状立即缓解。本组均获随访,随访时间30d-10个月,平均5.5个月。按JOA17分评分法评价手术效果。本组术前评分12-15分,平均13.5分;术后评分14-17分,平均15.6分,手术前后评分有明显差异(tE1.922,P<0.05),表明手术有效。2 讨论神经根型颈椎病占颈椎病60%~70%[1],由于颈椎退行性变、髓核的突出与脱出,后方小关节的骨质增生,钩椎关节的骨赘形成,以及其相邻的3个关节(椎间关节、钩椎关节与后方小关节)的松动与移位,均可以对颈神经根造成刺激与压迫。此外,根管的狭窄,根袖处的粘连性蛛网膜炎和周邻部位的炎症也可引起[2]。大多数神经根型颈椎病可通过保守治疗得到较好疗效。当保守治疗无效时,手术治疗成为必要的选择。手术指征:国内专家认为神经根型颈椎病原则上以非手术治疗为主,以下情况可考虑手术治疗:(1)系统非手术治疗6个月以上无效或反复发作;(2)临床症状、体征与X线、MRI神经定位一致,疼痛剧烈,有急性进行性肌萎缩;(3)有多神经根刺激症状,急性剧烈疼痛,影响正常生活者[3]。发病椎间隙的定位诊断:颈神经受压,可有颈后、头的一侧、双肩、肩胛间、上臂、整个上肢或前上胸等不同部位的疼痛、皮肤感觉减退及肌力减弱。各神经有特定的支配范围,根据症状和体征,大致能推断出发病的椎间隙,但颈神经感觉支的分布常有重迭。由于解剖变异,上一节段的神经纤维往往随下一节段的神经纤维发出,因而单凭感觉的改变进行定位,仍会有误差[3]。影像学检查可显示椎节不稳定、椎间隙变窄、椎管狭窄及椎间盘突出等。经验证明,影像学的异常并不能完全反映临床真实情况必须将临床与影像学两者相结合,才能定位准确。一般说,颈椎不稳有较大定位价值,多符合临床定位。椎间隙狭窄常提示该间隙神经根受压,而部分患者表现为上一间隙神经根损害,需详细追问病史。定位无把握者,同时减压融合两个间隙较稳妥。CT和MRI往往显示多间隙的椎间盘突出。前路手术的优越性:传统的后路全椎板切除术,使脊髓整体后移而获得相对减压,症状缓解。但由于钩锥关节未能直接切除,直接的神经压迫得不到有效减除而效果不满意。有学者提出采用后路直视下切除部分椎板及关节突,行神经根减压,手术风险较大。前路减压将神经根的致压物直接刮除,使神经根彻底减压,并且植骨融合内固定。椎间植骨的优越性:颈椎后凸可成为椎体后方的致压因素,不论是分间隙植骨还是cage植骨,均能有效恢复颈椎椎间高度及生理弧度,撑开状态下植骨或cage植骨,使其接受压应力,利于愈合。颈椎前路分间隙植骨或cage植骨需达到椎体的后1/3,以使椎间隙的后高得到恢复或增高且增加神经根管高度,同时纠正黄韧带的松弛内皱,至脊髓背侧及神经根的一次性减压,但增高量在原有高度上有1-2mm的增加,增高过多会出现颈部曲度过伸,脊神经过牵的情况。消除了椎间不稳,神经根性症状即可消失,而且远期疗效确切。但术后颈椎生理曲度改变,上、下相邻节段是否容易退变,有待于大样本及长期观察。参考文献:[1] 王旭,许建华,陈飞雁,等.前路减压治疗神经根型颈椎病疗效分析[J].中国临床医学,2003,10(4):511-513.[2]NabilA ,HowardS, Rongming XU ,etal.The quantiataive anatomy of the cervival nerver boot groove and theinterver tebral foramen[J].Spine,1996,21(14):1619-1623.[3] 曾湘穗,林庆光,赵新建,等.神经根型颈椎病44例手术治疗分析[J].中国矫形外科杂志,2002,9(4):344-345.
摘要:目的:观察椎弓根钉内固定、一侧开窗髓核摘除、对侧小关节、椎板间植骨融合治疗单纯下腰椎失稳(I度以内滑脱)合并一侧椎间盘突出症的手术效果。方法:采用后路减压椎弓根系统内固定、一侧开窗髓核摘除、对侧小关节椎扳间植骨融合治疗102例。并对术后植骨融合手术效果进行评价。结果:优82例,良15例。术后随访1-3年,脊柱无失稳,椎弓根螺钉无松动,临床症状基本消失,植骨融合率为:第一年82%,第二年全部骨性融合,椎间隙高度无丢失。结论:采用椎管减压,髓核摘除椎弓根内固定及小关节、椎板间植骨融合,可达到脊柱稳定、解除症状的目的。关键词:腰椎失稳 小关节椎板间植骨 椎弓根钉 我科自 2001年-2008年5月针对腰椎失稳并椎间盘突出症行椎弓根钉棒加关节突植骨治疗共102例。经3---26个月的随访,疗效总优良率95%,无一例失误及并发症发生。1 临床资料1.1 一般资料:本组102例,男54例,女48例,年龄35--77岁,平均56岁,术前临床表现均有明确单侧的下肢放射痛,有反复发作的腰痛史,有反复发作的腰部活动而诱发症状加重,休息后可减轻,有肢体乏力及小腿、足背浅感觉不同程度的障碍。1.2 影像检查:所有病例均行腰椎正侧位、双斜位、过屈过伸位X线片、CT、MRI的检查,提示腰椎间盘突出,椎体不稳,I度以内滑脱,其中单节段63例多节段39例。2 手术方法2.1 显露与定位俯卧位,充分显露病变椎棘突,椎板,双侧小关节突和横突根部人字嵴,用C臂透视,确定病变间隙。2.2 手术步骤充分显露病变椎棘突,椎板,双侧小关节突和横突根部人字嵴。采用“人字嵴顶点法”在相应腰椎峡部有一隆起的峡部嵴与上关节突跟部后外侧的副突嵴汇合处,植入4枚椎弓根钉。在滑脱椎体间隙单侧开窗,尖刀切开黄韧带,用咬骨钳咬除切开的黄韧带及部分上下椎板,暴露硬脊膜、神经根及后纵韧带,将硬脊膜、神经根与后纵韧带剥离并扩大侧隐窝,尖刀切开后纵韧带,用髓核钳及刮匙取除病变椎间隙内的髓核,彻底松解硬脊膜及神经根。将双侧小关节面及对侧上下椎板骨皮质咬除或从髂后上棘取髂骨咬成碎骨块,植入关节面及椎板上。2.3 术后处理常规抗生素脱水剂应用,引流管42小时拔出,术后二天在床上进行双下肢直腿抬高功能锻练10--12天,行腰背肌锻炼,2--3周后戴腰围下床活动。2.4 结果根据改良MACMAB疗效评定标准。优:疼痛消失无运动功能障碍,恢复工作和活动。良:偶有疼痛主要症状消失肌力正常,直腿抬高试验(-),可轻体力工作,症状有改善但仍有疼痛,不能工作。差:有神经受压的表现,需进一步手术治疗。本组优82例、良15例,术后随访1--3年的脊柱稳定、椎间隙高度无丢失,椎弓根螺钉无松动,临床症状基本消失,植骨融合率为:第一年82%,第二年全部骨性融合。3 讨论腰突症是临床最常见到的腰腿痛原因,但椎间盘突出和腰椎不稳之间关系密切,忽视合并下腰椎不稳的存在,是术后远期疗效欠佳的原因之一[1]。目前诊断下腰椎失稳并椎间盘突出症,仍缺乏一个统一的比较完整的标准,在临床上我们遵循以下的原则:临床症状:有明确单侧的下肢放射痛、麻、木、发凉,有反复发作的腰痛史,有反复发作的腰部活动可诱发症状加重,休息后可减轻。影象学改变:CT示有椎间盘突出,椎间隙变窄、小关节重叠加大、模糊或肥大。X线:椎间隙变窄,小关节间隙增大,椎体边缘牵张性骨刺,侧位可见下位椎体上关节突向内上移位,椎间孔变小。动力拍片有椎体位移的现象:过伸过屈位的影象学检查,术前应仔细测量椎体滑移的范围,及上下椎体的夹角。如滑移范围大于3mm上下椎体缘夹角>10度[2],则提示下腰椎失稳。椎间盘多节段突出需多节段椎板切除减压髓核摘除者,手术需关节突切除50%以上者,术后都可能造成潜在性医源性腰椎失稳。目前我们在腰椎失稳并椎间盘突出症的治疗中,对在术前不稳或术后可能造成潜在性医源性不稳的病例,术中尽量减少对腰椎解剖结构的破坏,一般均采取椎板小开窗手术,并同步实施椎体钉棒系统内固定、植骨融合治疗。使用内固定器械固定融合脊柱是目前一种较普遍的方法,在钉棒系统内固定后采用哪种骨融合方法,医生可能全有不同选择,我们在临床中有几点体会:一侧椎间盘突出并腰椎失稳的,只有单侧下肢症状的,我们认为可采用一侧椎板间隙开窗,对侧关节突关节面打毛植骨和并椎板植骨钉棒内固定系统治疗。此种手术方式的优点:1、该术保留患者棘突双侧小并节及一侧椎板可减少对脊柱稳定再次破坏。2、在钉棒系统适当撑开固定的同时使一侧活动关节(小关节)融合固定更能增加脊柱稳定性。3、经济费用相对较低。仅用钉棒系统内固定失稳的脊柱,稳定只是暂时的,随着时间得到推移,内固定可发生松动、断裂,椎体可再次失稳,小关节间的直接骨融合和椎板间骨融合具有强大长久稳定性,是防止再次脊柱失稳的关键。参考文献:1.李旭明,王树茂.手术对腰椎稳定性的影响[J].临床骨科杂志,2002,5(1):74-76.2. Vostreis M,ozuna R.The role of instrumentation in the degenerative lumbar spine[J].Curr orthop,1999,10:148-153.
摘要:目的:观察椎弓根钉内固定、取髂骨、椎体间植骨融合治疗单纯下腰椎失稳(I度以内滑脱)椎间盘突出症的手术效果。方法:采用后路减压椎弓根系统内固定、椎体间植骨融合治疗91例。并对术后植骨融合手术效果进行评价。结果:优60例,良31例。术后随访1-3年,脊柱无失稳,椎弓根螺钉无松动,临床症状基本消失,植骨融合率为:第一年87%,第二年全部骨性融合,椎间隙高度无丢失。结论:采用椎管减压,髓核摘除椎弓根内固定、椎体间植骨融合,可达到脊柱稳定、解除症状的目的。关键词:腰椎失稳 椎体间植骨 椎弓根钉 本组患者共91例( 2004年-2008年5月针对腰椎失稳并椎间盘突出症行椎弓根钉棒加椎体间植骨治疗)。经3---26个月的随访,疗效总优良率95%,无一例失误及并发症发生。1 临床资料1.1 一般资料:本组91例,男43例,女48例,年龄35--77岁,平均56岁,术前临床表现均有明确下肢放射痛,有反复发作的腰痛史,有反复发作的腰部活动而诱发症状加重,休息后可减轻,有肢体乏力及小腿、足背浅感觉不同程度的障碍。1.2 影像检查:所有病例均行腰椎正侧位、左右斜位、过屈过伸位X线片、CT、MRI的检查,提示腰椎间盘突出,椎体不稳、I度以内滑脱,其中单节段55例多节段36例。2 手术方法2.1 显露与定位俯卧位,充分显露病变椎棘突,椎板,双侧小关节突和横突根部人字嵴,用C臂透视,确定病变间隙。2.2 手术步骤充分显露病变椎棘突,椎板,双侧小关节突和横突根部人字嵴。采用“人字嵴顶点法”在相应腰椎峡部有一隆起的峡部嵴与上关节突跟部后外侧的副突嵴汇合处,植入4-6枚椎弓根钉。在失稳椎体间隙单侧开窗或双侧开窗,尖刀切开黄韧带,用咬骨钳咬除切开的黄韧带及部分上下椎板,暴露硬脊膜、神经根及后纵韧带,将硬脊膜、神经根与后纵韧带剥离并扩大侧隐窝,尖刀切开后纵韧带,用髓核钳及刮匙取除病变椎间隙内的髓核,彻底松解硬脊膜及神经根。同时处理椎体间隙,彻底清除椎体间隙椎间盘,并打掉部分椎体间隙上下软骨终板,直至骨质。将一侧髂后上棘充分暴露4cm,骨刀取厚度约1-1.2cm的骨块(随行),长宽各约为1cm、1.5CM左右,三面皮质骨2块,钉棒系统撑开椎间隙将两枚骨块由一侧打入椎间隙并推向对侧,使两骨块对称平行,并保持在椎体间隙内居中。一侧或双侧开窗均从一侧置入骨块,给椎间隙加压保证骨块与椎体间紧密接触且稳固。2.3 术后处理常规抗生素脱水剂应用,引流管24小时拔出,术后二天在床上进行双下肢直腿抬高功能锻练10--12天,行腰背肌锻炼(卧床五点支撑),2--3周后戴腰围下床活动。2.4 结果根据改良MACMAB疗效评定标准。优:疼痛消失无运动功能障碍,恢复工作和活动。良:偶有疼痛主要症状消失肌力正常,直腿抬高试验(-),可轻体力工作,症状有改善但仍有疼痛,不能工作。差:有神经受压的表现,需进一步手术治疗。本组优60例、良31例,术后随访1--3年的脊柱稳定、椎间隙高度无丢失,椎弓根螺钉无松动,临床症状基本消失,植骨融合率为:第一年87%,第二年全部骨性融合。3 讨论腰突症是临床最常见到的腰腿痛原因,但椎间盘突出和腰椎不稳之间关系密切,忽视合并下腰椎不稳的存在,是术后远期疗效欠佳的原因之一[1]。目前诊断下腰椎失稳并椎间盘突出症,仍缺乏一个统一的比较完整的标准,在临床上我们遵循以下的原则:临床症状:有明确单侧的下肢放射痛、麻、木、发凉,有反复发作的腰痛史,有反复发作的腰部活动可诱发症状加重,休息后可减轻。影象学改变:CT示有椎间盘突出,椎间隙变窄、小关节重叠加大、模糊或肥大。X线:椎间隙变窄,小关节间隙增大,椎体边缘牵张性骨刺,侧位可见下位椎体上关节突向内上移位,椎间孔变小。动力拍片有椎体位移的现象:过伸过屈位的影象学检查,术前应仔细测量椎体滑移的范围,及上下椎体的夹角。如滑移范围大于3mm上下椎体缘夹角>10度[2],则提示下腰椎失稳。腰椎的稳定性是指腰椎在载体的作用下维持自身结构正常改变的能力,即腰椎刚度的大小[3] 。腰椎的肿瘤、创伤、感染及先天性的畸形,或峡部断裂及椎间关节的退行性改变均可造成下腰椎的不稳[4],由于手术破坏了腰椎赖以维持的平衡的解剖结构,引起手术后刚度的减小,亦可造成下腰椎不稳。目前我们在腰椎失稳并椎间盘突出症的治疗中,对在术前不稳或术后可能造成潜在性医源性不稳的病例,术中尽量减少对腰椎解剖结构的破坏,一般均采取椎板扩大开窗手术(避免半椎扳、全椎扳及整个关节突切除)并同步实施椎体钉棒系统内固定、植骨融合治疗。使用内固定器械固定融合脊柱是目前一种较普遍的方法,在钉棒系统内固定后采用哪种骨融合方法,医生可能会有不同选择,我们在临床中有几点体会:椎间盘突出并腰椎失稳的,可采用一侧或双侧椎体间开窗,椎间隙植骨,椎弓根钉棒固定系统治疗。腰椎管、神经根管减压后,保持阶段稳定性是影响疗效的关键因素。临床和试验研究已证实脊柱运动单位在承受压缩,剪切和旋转时,前柱和中柱起主要作用,因而椎体间植骨融合对脊柱的稳定性帮助最大。因此椎体间植骨融合是修复维护前中柱的理想方法。椎板扩大开窗和椎管减压后,后路椎体间植骨融合具有了良好的窗口,椎体间植骨,骨块主要承受应力且骨床面积较广,故去除软骨终板后植骨,椎体间有较大接触面,提供了较为理想的植骨床,我们认为良好植骨的准备以及植骨块的质与量,是椎间融合的重要条,而自体骼骨被认为是目前最理想的植骨材料,其局部供血较好,有利于椎体间融合。在骨块的选择上,我们借鉴对Cage的力学分析,选择了两枚骨块植入,且将有症状一侧的关节突和半椎板部分切除,自后外侧入路植入双枚骨块。另,保留骼骨内板取骨可减少患者术后疼痛,本组病例出现一例因骼骨取骨区剧烈疼痛,取骨区疼痛于术后2-5周缓解。此种手术方式的优点:1、该术保留患者棘突健侧小关节,尽可能减少了对脊柱稳定再次破坏。2、选择自体骨的植入,自体骨植入由于其骨传导性,骨诱导性和骨再生性,成为矫形外科骨移植的“金标准”,椎间植骨其骨床面积较广,局部供血较好更有利于椎体间融合。3、自体骨块在双枚的选择上较单枚稳定性更高:两枚骨块承担了椎间的轴向压力载荷,维持了椎间隙高度。椎弓根螺钉有效控制了阶段间的屈伸活动,使界面间骨块无伸屈牵引力的干扰,骨块的承载功能又充分分担了椎弓根螺钉的压应力。4、经济费用相对较低,减轻患者负担。作者认为,仅用钉棒系统内固定失稳的脊柱,稳定只是暂时的,随着时间得到推移,内固定可发生松动、断裂,椎体可再次失稳,而只有植骨本身的骨性融合才能达到生物学意义上的持久稳定,故椎体间取髂骨植骨融合具有强大长久稳定性,是防止再次脊柱失稳的关键。此种手术方式不足:获得自体骨有其局限性,做上位椎间盘时会增加手术切口,取骨处可出现疼痛和血肿等并发症。参考文献:1.李旭明,王树茂.手术对腰椎稳定性的影响[J].临床骨科杂志,2002,5(1):74-76.2. Vostreis M,ozuna R.The role of instrumentation in the degenerative lumbar spine[J].Curr orthop,1999,10:148-153.3. Lu WW, Iuk KDK, Ruan DK etal. Stability of the lumbar spine after multilevel fenestration and disectomy[J].Spien,1999,24(4):1277-1282.4.杨克勤.脊柱疾患的临床与研究[M].第二版,北京:北京出版社,1994.622.
摘要:目的 总结前路减压分间隙楔形植骨或钛网植骨及钢板内固定治疗脊髓型颈椎病(CSM)或混合型颈椎病(指脊髓和神经根合并型颈椎病 CSM+CSR)的方法及治疗。方法 对23例颈椎病其中16例采用多间隙前路减压、分次植骨、钢板内固定进行治疗,7例采用前路成压钛网植骨、钢板内固定进行治疗。结果 经平均5个月随访,按照JOA评分及Hirabagashi恢复率:疗效优良率为87.6%.CSM+CSR的6例中,5例臂丛神经压迫症状消失,1例好转。结论:前路减压植骨及钢板内固定术治疗GSM或GSM+CSR具有下列优点:前路减压彻底的同时后路间接减压,植骨块或钛网固定牢靠且融合率高,能有效维持重建的椎间隙高度和生理曲度功能。关键词:颈椎病 前路减压术 楔形植骨钛网植骨 钢板脊髓型颈椎病(CSM)或混合型颈椎病(GSM+CSR)确诊后,尽快手术治疗已成。首选前路也已基本成为共识,但植骨采取何种方式,植入后如何才能达到既稳定又纠正退变致病因素的目的,钢板的并发症如何预防,是学者讨论的热门问题。从2004年1月至2005年6月,我院采取前路减压,植骨及钢板内固定术治疗CSM17例和CSM+CSR6例,疗效满意.1. 临床资料1.1 一般资料本组23例,其中男14例,女9例;年龄在45-70岁,平均53岁。致病原因:多数为劳累、高枕、长期伏案者,外伤者1例。病程2月-10年。共同的临床症状:颈部不适或酸困感,手部麻木或无力,欠灵活,双下肢无力,活动受限,踩棉感。其中排尿困难2例;胸腰部束带感9例;厌食2例;合并有严重臂丛神经根性疼痛麻木、无力感6例。共有的体征有:远端较近端感觉障碍,肌力下降,腱反射亢进或Hoffman征阳性,其中巴式征阳性14例,踝阵挛阳性3例,椎间孔压缩试验和(或)臂丛神经牵拉试验阳性。1.2影像学检查 常规x线(正侧、过伸、过屈、双斜位)和MRI检查。X线片基本均表现为颈椎生理曲度异常(变直甚至反屈),受累椎间隙呈中或重度退行性变并伴明显后缘骨赘;颈椎动态x线侧位片示受累节段不稳7例(前后位移≥2cm);斜位片可见病变间隙中一侧或两侧椎间孔狭小6例。MRI显示受累节段均存在椎间隙变窄、颈间盘变性突出,骨赘形成和颈髓受压改变,其中黄韧带增厚折皱与前方同一节段致压物对脊髓形成挤压型压迫3例,病变节段脊髓变细21例。发病间隙:2个间隙17例,3个间隙4例,1个间隙2例。手术方法及手术后处理(1)全身麻醉,平卧,颈部略过伸,颈下填实固定。(2) 沿颈横纹在颈部一侧做5cm切口,钝性分离软组织、血管鞘,暴露病变节段椎体和椎间盘前方,细针c形臂定位。(3) 前路减压.上下椎体正中各插入一枚椎体螺钉,安装(casper)椎体撑开器。A:1,多间隙分次植骨者,于每个病变间隙间盘前方用髓核钳取出部分髓核,用不同角度锐利刮匙刮除残留髓核及软骨板,用微型椎板咬骨钳及刮匙去除病变部位部分椎体后缘,此时若后纵韧带仍凹陷,不向前膨隆且神经剥离子触感较韧或硬,则用尖刀或后纵韧带钩开一小孔,伸入薄神经剥离子钝性分离与硬膜的粘连,用椎板咬骨钳切除至此阶段硬膜膨隆搏动良好,并探及双侧脊神经无嵌压。用咬骨钳在每间隙上位椎体前方正中各开一倒“u”型槽。2,植骨块制备和嵌入。暴露髂骨内外板后,根据量出的骨槽大小凿取三面皮质骨髂骨块,修剪成楔形前上方有正中一倒“u”形突起。每间隙厚度为1cm+2-3mm。厚度应达到椎体后1/3,在椎间隙撑开状态下,植入骨块,倒“u”形对接,B:1.cage植骨:于拟行椎体次全切除的上下椎体上放置撑开器。用咬骨钳,刮匙潜行刮除椎体后缘及骨槽两边椎体的骨赘,切除后纵韧带,恢复硬膜膨隆及搏动,松解病变节段双侧脊神经根,使在骨槽两边在椎体后1/3处呈台阶样梯形,在骨槽两端的前方正中各开一个开口相对的“u”形槽,深2mm。2. 植骨:将取出的次全切椎体碎骨切成碎骨块并取与骨槽高度相应的钛网,修剪成前高后低(相差1-2mm)且两端前方正中备留一齿突,将术中取出的次全切椎体碎骨块放入钛网中砸实,在椎间隙撑开状态下,将钛网放入骨槽中。钛网上预留的齿突与骨槽上预留的“u”形槽对接,拆除撑开装置。3. 固定带锁钢板:将选定钢板预弯后经螺钉固定于减压槽上下方椎体上,并通过锁钉锁固。C臂X线机透视证实螺钉未进入椎间隙,钢板无偏斜,椎间隙无过撑后,用盐水冲洗创口并负压引流,缝合颈前深筋膜,并逐层缝合刀口.术后,颈托固定,3天下地活动,常规应用抗生素,神经脱水剂,地塞米松针3-5d.定期复查颈椎正侧位x线片,了解内植物位置,植骨融合及颈椎生理曲度.结果:本组23例,随访1月-18个月,平均9个月.脊髓功能改善按JOA评分及Hirabagasahi恢复率评定:优12例,良7例,可3例,差1例,治疗优良率为82.6%;合并CSR的6例中,臂丛神经根1症状消失5例,1例好转.术后随访5个月以上者X线片显示均在术后3-5个月获得骨性融合.2例术后一周钢板和螺钉松脱,重新固定后良好,重建椎间隙高度和生理曲度无丢失.讨论:1. 前路手术的意义及时机:CSM的致压物主要为颈椎椎管前方变性突出的椎间盘、椎体后缘骨赘及肥厚骨化的后纵韧带。前路手术可直接切除致压物,通过脊髓在椎管内向前一定程度的漂浮起到后方间接减压的作用,同时还可以减压融合不稳定节段和行重建术。实验研究表明:慢性压迫性脊髓损伤可致神经细胞凋亡,早期减压不仅可减轻脊髓水肿,改善局部微循环,而且可能通过激活内源性保护机制减轻神经细胞凋亡。资料1显示:病程3年者,优良率则为65.14%。资料2显示:病程12个月则为31.6%(基本实现日常生活为四级)。结合本组资料,手术时机应以不超过12个月为宜。2. 椎间植骨的优越性:颈椎后凸可成为椎体后方的致压因素,不论是分间隙植骨还是钛网植骨,均能有效恢复颈椎椎间高度及生理弧度,撑开状态下植骨或钛网植骨,使其接受压应力,利于愈合。颈椎前路分间隙植骨或钛网植骨需达到椎体的后1/3,以使椎间隙的后高得到恢复或增高且增加神经根管高度,同时纠正黄韧带的松弛内皱,至脊髓背侧及神经根的一次性减压,但增高量在原有高度上有1-2mm的增加,增高过多会出现颈部曲度过伸,脊神经过牵的情况。3. 钢板的应用价值及要点:纯钛钢板在颈椎前路减压融合术(ACDF)中有以下突出价值。(1)即刻稳定:其作用在屈曲位相当于支持钢板,在伸展位相当于张力带,防止植骨移位,术后仅用颈托保护,其独特的支撑作用可阻止植骨块塌陷,维持已恢复的椎间高度和生理曲度。(2) 纯钛材料硬度好,重量轻,生物相容性和耐腐蚀性佳,因无磁性不影响术后MRI检查。要点:选择钢板长度依据开槽的长度和上下椎体高度,确保螺钉能置入椎体高度的1/2高位.以增强内固定的牢固性,下位螺钉进钉点位于椎体的中上部,是预防螺钉进入椎间隙的关键。按照重建后的弧度预弯钢板,使钢板与椎体紧密贴 ,以使其牢固固定。